专家解读 I 我们一直都搞错了临床试验多样性的的最关键点？

近期，一篇由蒂莫西·普拉特博士撰写，发表在《应用临床试验在线》的文章，引起了大家的注意。作者是ICON plc执行董事兼全球医疗设备与诊断负责人（普瑞团队也目前正在和ICON团队开展合作洽谈）。普拉特博士指出，尽管初心很好，但在实现临床试验多样性的努力中，一些人的做法是错误的。他认为，我们需要重新聚焦于如何在临床试验中实现代表性，而不是简单地按照人种分布来设计多样性临床。

普拉特博士在文章中提出，临床试验多样性的讨论经常与健康平等和性别平等的话题混淆，这并不奇怪，因为FDA的草案指南确实将这些维度作为“多样性”的理由。然而，问题的核心并不是多样性本身，而是代表性，这是完全不同的事情。

文章概述了在设计和执行临床试验时应考虑的一些因素，以获得适当的代表性治疗人群。

确保纳入和排除标准不会无意中排除人群中的某些部分。

修改随访要求，允许那些无法到诊所的人参与（工作，尤其是按小时支付的工作，偏远地区，行动不便等），因为有些地点在找到这些潜在受试者方面做得比其他地方好。

考虑使用去中心化试验（DCT）方法，包括家访和远程医疗而不是亲自访问——使用这种技术和方法可能允许你将试验带到感兴趣的人群实际存在的地方。

如果你专注于，比如说，我居住的北明尼苏达州和威斯康星州，你将获得所有你可能想要的斯堪的纳维亚血统的白人，除此之外几乎没有其他。

然而，你将接触到一个相对低收入、医疗保健获取非常有限的人群，这也是值得考虑的，因为它可能有助于使你的研究人群更具代表性。

选择你的目标人群可能出现的地点，即地点的人口统计应反映你的目标人群的人口统计。

许多少数族裔对临床试验持怀疑态度——鉴于过去的恐怖事件，如Willowbrook、Tuskegee和Havasupai Genetics案例，这种怀疑并非没有道理。重要的是吸引目标人群中的可信研究者，他们了解自己社区的文化和关切 - 社区中受人尊敬、人们愿意倾听的成员。

普拉特博士在文章中强调，那些参与试验执行的人如何解释FDA草案指南和一些关于多样性的出版物，可能是实现所说多样性成功与否的指标。这种解释可能是由于术语本身，这就是为什么“代表性样本”这个术语更为精确。

简单地试图获得更多来自撒哈拉以南非洲、亚洲或西班牙裔（尤其是中美洲）后裔的人，可能很难地成功获得一个代表性人群。上文提到的Havasupai Genetics案例对招募美洲印第安人/土著人群产生了极其负面的影响，以至于从这个群体中获得研究对象变得非常困难。

普拉特博士在文章中提出，简单地复制大众人群几乎总是不是最有建设性的做法。FDA、NEJM甚至哈佛商业评论都认为，需要的是一个代表性的患者样本。

例如，FDA在其草案指南中使用了一个关于医疗设备的简单例子 - 脉搏血氧仪，其性能可能受到皮肤色素的影响。很明显，不同的皮肤颜色可能会影响光电容积描记法，但如果你不在试验中招募足够多有不同皮肤色素的患者，你怎么知道呢？

在这个简单的例子中，为了验证临床性能的代表性患者样本可能会反映大众人群，因为那个人群反映了将使用该技术的人。然而，值得注意的是，分析验证 ，也就是确保它实际上在具有不同皮肤色素水平的人中有效， 可能需要在各种皮肤色素类别中不成比例地招募更多的人，以分析验证该方法是否适用于不同的皮肤色调，这与临床验证是分开的，因此需要仔细计算样本大小。

普拉特博士在文章中提出，为了正确设计你的临床研究，你需要定义产品在市场上的人群发病率和患病率，针对你的治疗目标的特定疾病状态，并探索那些可能最终混淆你的结果的其他因素。换句话说，正如FDA在其草案指南中所说：

“指定招募来自未充分代表的种族和族裔参与者的目标，例如，基于疾病的流行病学和/或基于可能影响不同种族和族裔群体结果的已知信息。”